Несмотря на развитие анестезиологии и реаниматологии, трудные дыхательные пути продолжают оставаться серьезной проблемой. Потеря дыхательных путей у критического пациента создает для последнего потенциально жизнеопасную ситуацию. Развитие технологий обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и систем оценки снижает вероятность летального исхода у пациента, но всегда остаются ситуации, в которых сложности с дыхательными путями возникают внезапно и сложно поддаются контролю.

Сложности с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей возникают в отделении интенсивной терапии и реанимации обычно при переводе пациента на ИВЛ или при проведении реанимационных мероприятий. Очень важна подготовка персонала, умение работать в команде, следование четким алгоритмам и наличие под рукой всего необходимого оборудования.

Оценка дыхательных путей в интенсивной терапии зачастую затруднена из-за тяжелого состояния пациента и дефицита времени. Рекомендуется использование комплексных шкал оценки, например, шкалы LEMON. Принципиально важно оценить пациента также на наличие факторов трудной масочной вентиляции. Согласно одному проведенному исследованию, факторами трудной масочной вентиляции являются: мужской возраст, наличие бороды, наличие сонного апное, оценка по шкале Маллампати 3 или 4, лучевая терапия головы и шеи в анамнезе. Риск трудной масочной вентиляции значительно возрастает при сочетании данных факторов. Также необходимо оценить пациента на предмет наличия у последнего полного желудка и произвести декомпрессию желудка при необходимости.

Тактика действий врача-реаниматолога при наличии признаков трудных дыхательных путей выбирается исходя из конкретной клинической ситуации. Если пациент доступен контакту и у врача имеется время, следует интубировать пациента в сознании, после местной анестезии дыхательных путей, при помощи фибробронхоскопа. Если пациент без сознания, ситуация требует немедленного контроля за проходимостью и защитой дыхательных путей, то готовится набор для выполнения коникотомии и рекомендуется интубация трахеи при помощи видеоларингоскопа. В сложных ситуациях может быть сразу принято решение о необходимости осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.

После проведения интубации в сознании, перед введением пациенту седативных препаратов, важно убедиться в том, что эндорахеальная трубка действительно находится в трахее. Инструментально нахождение эндотрахеальной трубки в трахее подтверждается регистрацией капнограммы правильной формы.

Более сложную ситуацию представляет из себя неожиданно трудная интубация трахеи, когда врач-реаниматолог сталкивается со сложностями внезапно. В этой ситуации очень важно действовать по определенным алгоритмам, разработанными авторитетными обществами по проблемам трудных дыхательных путей. Одним из наиболее авторитетных алгоритмов действий при неожиданно трудной интубации является алгоритм Британского общества по проблемам трудных дыхательных путей (DAS — Difficult Airway Society).

Данный алгоритм представляет собой планы действий, которые называются буквами латинского алфавита — A, B, C и D. Все действия выполняются последовательно, переход к следующему плану осуществляется при неэффективности предыдущего.

План А — начальный план действий при столкновении со сложностями. Рекомендуется использовать улучшенное положение головы и шеи пациента, менять размеры и типы клинков, использовать буж для интубации. Допустимо три попытки интубации и еще одна, если она проводится более опытным коллегой. В перерывах между попытками пациента вентилируют маской. Рекомендуется использовать видеоларингоскоп. При неудаче переходят к планам В и С.

План В представляет собой установку ларингеальной маски (желательно второго поколения). Рекомендуется при неудачной первой установке менять типы и размеры ларингеальных масок. План С — попытка ручной вентиляции маской с использование орофарингеального или назофарингеального воздуховода. Эти планы чередуют. Если вентиляция успешна, то появляется время разбудить пациента и интубировать в последующем в сознании, а также осуществить альтернативные доступы к дыхательным путям, если пациента разбудить невозможно, например, выполнить трахеостомию. При неудаче переходят к плану D.

План D представляет собой немедленное выполнение коникотомии. Время, отводимое на манипуляцию — 30 секунд. Рекомендуется методика коникотомии «cкальпель–буж–трубка № 6». После выполнения коникотомии налаживают вентиляцию пациента. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от клинической ситуации.