Несмотря на отсутствие высококачественных данных, в отдельных отчетах описываются явления тромбоэмболии у критически больных пациентов с COVID-19. В ряде центров с растущим опытом в сфере лечения COVID были разработаны руководства по проведению системной антикоагулянтной терапии. На данный момент четкие доказательства того, что антикоагулянтная терапия при сепсисе или септическом шоке улучшает показатели смертности, отсутствуют.

Тем не менее, описано большое число случаев тромботических осложнений при новой коронавирусной инфекции. В связи с чем антитромботическая терапия для этих пациентов настоятельно рекомендуется.

У пациентов стандартного риска настоятельно рекомендуется проведение профилактики тромбоза глубоких вен в соответствии с принятыми руководящими принципами при помощи нефракционированного гепарина для подкожного введения или низкомолекулярного гепарина; внимание при этом должно уделяться правильной дозировке, рассчитываемой с учетом веса при ожирении или морбидном ожирении. Для облегчения введения рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин.

Для пациентов повышенного риска, при наличии признаков воспаления, например, быстро повышающихся уровней D-димера, С-реактивного белка или ферритина, рекомендуется увеличивать дозу низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен.

Инфузионное введение гепарина должно оставаться тактикой для лечения пациентов, входящих в группу высокого риска. Изначальное целевое значение показателя Xa должно быть невысоким, приблизительно 0,2–0,4. Мониторинг при помощи активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) может оказаться ненадежным, так как базовое значение АЧТВ часто бывает повышенным. Отдельные доказательства свидетельствуют о том, что поддержание состояния пациентов с COVID-19 в рамках терапевтического диапазона является затруднительным. Стоит обратить внимание на то, что уровень триглицеридов >600 может влиять на результаты хромогенного анализа и ошибочно завышать показатели анти-Xa. Если у пациента повышен уровень триглицеридов, предпочтительнее использовать эноксапарин вместо гепарина.

Следует избегать применения новых оральных антикоагулянтов для терапии критически больных пациентов, учитывая отсутствие широко доступных препаратов обратного действия.

Не рекомендуется использовать тканевый активатор плазминогена для лечения COVID-ассоциированного тромбоза, если только он не используется по другим показаниям (инсульт, массивная тромбоэмболия легочной артерии и т.д.). Применение тканевого активатора плазминогена в случаях остановки сердца, когда вероятность предварительного диагноза тромбоэмболии легочной артерии велика, должно рассматриваться в более низких дозировках.

Прежде чем усилить антикоагулянтную терапию без доказательства тромбообразования, необходимо выполнить оценку пациента на предмет риска развития кровотечения.

Анализ ретроспективных данных, полученных из Китая, показывает увеличение показателя смертности среди пациентов, которые не проходят терапию при помощи профилактических доз гепарина или низкомолекулярного гепарина, особенно среди лиц с уровнем D-димера, превышающего верхнюю границу нормы более чем в 6 раз. Хорошо известно, что системное воспаление может активировать сигнальные функции тромбообразования, хотя специфические терапевтические методики, нацеленные на устранение этой проблемы, не привели к улучшению клинических показателей.

В отсутствие данных обсервационных и проспективных клинических исследований касательно COVID-19 и тромбоза, много авторов считают, что невозможно рекомендовать антикоагулянтную терапию абсолютно для всех пациентов. С учетом этого необходимо уделять внимание следующим специфическим клиническим характеристикам, которые могут являться показанием для назначения антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний. Потребность в интенсивной терапии сама по себе не означает необходимость проведения лечебной антикоагулянтной терапии, но можно рассмотреть вопрос усиления профилактики или антикоагулянтной терапии для пациентов без значительной опасности возникновения кровотечения в условиях существенно повышенных воспалительных маркеров.

Если рассматривается вопрос о проведении именно антикоагулянтной терапии, предпочтительнее использовать не низкомолекулярный гепарин, а нефракционированный гепарин, поскольку сообщается о его способности связывать и нейтрализовывать медиаторы воспаления, а также о динамичном характере клиренса креатинина при критической форме заболевания.