Тяжелое течение COVID-19, вызываемого SARS-CoV-2, обусловило необходимость исследований в области патогенеза заболевания и определения особенностей, отличающих его от других пневмоний. Наиболее серьезным осложнением при COVID-19 является возникновение дыхательной недостаточности, но одним из достоверных признаков развития тяжелой формы заболевания служит атипичная коагулопатия, характеризующаяся значительным повышением уровня D-димера. Пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями предположительно имеют более высокий уровень D-димера, что в свою очередь свидетельствует о риске развития критического состояния вплоть до летального исхода. В связи с этим рекомендовано госпитализировать пациентов с повышенным уровнем D-димера даже при отсутствии других клинических признаков заболевания, учитывая высокий риск заболеваемости и смертности в данной группе.

Несмотря на то, что у пациентов, умерших от COVID-19, наблюдается увеличение протромбинового времени (ПТВ), данные изменения носят слабовыраженный характер и могут остаться незамеченными, если выражены через его производное — МНО (международное нормализованное отношение). С другой стороны, тромбоцитопения не обязательно указывает на развитие тяжелой формы заболевания. Согласно рекомендациям Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу, необходимо измерять уровень D-димера, ПТВ и количество тромбоцитов (в порядке убывания важности) у всех пациентов с COVID-19.

В настоящее время для профилактики развития тромбоэмболий у госпитализированных пациентов, включая пациентов с COVID-19, используется преимущественно низкомолекулярный гепарин (НМГ), тем не менее не исключена возможность применения и других антикоагулянтов.

С точки зрения нормальной физиологии, легочное альвеолярное пространство рассматривается как профибринолитическая среда. Нарушения функционирования фибринолитической системы часто возникают при остром повреждении легких и плевры, в том числе при ОРДС (остром респираторном дистресс-синдроме), характеризующимся отложениями фибрина, что приводит к образованию гиалиновых мембран и альвеолярному фиброзу легких. Замедление процесса фибринолиза в легких в основном обусловлено повышением уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI) как в плазме крови, так и в жидкости после бронхоальвеолярного лаважа.

Как предполагалось, любые средства, ускоряющие процесс фибринолиза в легких, могут способствовать улучшению клинических показателей пациентов с острой легочной недостаточностью, в том числе с ОРДС. Восстановление процесса фибринолиза на модели повреждения легких у животных удалось достигнуть с помощью небулизированных форм тканевого активатора плазминогена (t-PA), моноклональных антител/ингибиторов PAI-1 или путем внутривенного введения t-PA, урокиназы или плазмина.

В соответствии с недавно проведенным метаанализом доклинических исследований установлено, что фибринолитическая терапия, применяемая при острой легочной недостаточности, улучшает процесс газообмена в легких, уменьшает количество нейтрофилов в альвеолах, площадь отека легких и степень гистологических изменений. Но в исследованиях не рассматривалась вирусная пневмония с ОРДС. Возможности проведения клинических исследований на человеке ограничены, тем не менее результаты первой фазы исследований, на которой пациентам с последней стадией ОРДС вводили урокиназу или стрептокиназу, показали, что данные препараты снижают риск смертности и развития кровотечений. Плазмин эффективно расщепляет не только фибрин, но и другие группы матричных белков, и в первую очередь неправильно свернутые или мертвые белки. Последняя группа белков преобладает в легких при ОРДС и COVID-19, то есть в гиалиновых мембранах происходит накопление мертвых белков. Плазмин расщепляет неправильно свернутые или мертвые белки с той же кинетикой, что и кинетика образования фибрина, а также при участии лизина, поскольку данный процесс ингибируется производным лизина–транексамовой кислотой.

Значительное повышение уровня D-димера в крови указывает на распад фибрина, тем не менее отсутствуют маркеры распада других субстратов у пациентов с COVID-19. Таким образом, несмотря на достаточно высокий уровень D-димера, данный показатель не всегда точно указывает на степень активации плазминогена при COVID-19 и связанных с ним заболеваний, при которых происходит накопление мертвых или неправильно свернутых белков. Сообщается о применении фибринолитических препаратов с прямым механизмом действия для лечения пациентов с тяжелым или критическим COVID-19.

У пациентов, которым вводили плазминоген, улучшалась легочная функция, временно стабилизировался уровень кислородного насыщения организма и снижалась частота сердечных сокращений. Вместо фибринолитических агентов прямого действия заслуживает внимания применение других агентов, а именно не менее безопасных эндогенных активаторов плазминогена, которые вырабатывает плазмин in situ из экзогенного плазминогена. Предполагается, что отказ от использования фибринолитических агентов прямого действия (t-PA или u-PA) снизит риск возникновения кровотечений при тромболизисе.

Однако имеются данные, что при коронавирусной инфекции активация фибринолитической системы способствует ускорению инфекционного процесса и создает трудности в проведении антифибринолитической терапии там, где она необходима. Таким образом, клинический парадокс заключается в том, что образование плазмина либо положительно, либо отрицательно влияет на течение COVID-19. Следовательно, предсказать результат заранее не представляется возможным и необходимо проведение дальнейших исследований в этой области.