Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — острое диффузное воспалительное поражение легких в ответ на легочное или внелегочное инфекционное или неинфекционное повреждение, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, увеличению массы легких, снижению аэрации легочной ткани и выраженной гипоксемии.

Выделяют следующие характерные особенности ОРДС:

• Нарушение проницаемости легочных капилляров для воды и белка.
• Образование инфильтратов в корнях легких с обеих сторон.
• Повышение сопротивления легочных капилляров.
• Снижение растяжимости (комплайенса) легких.
• Снижение функционального остаточного объема легких (ФОЕЛ).
• Фазность течения: фаза экссудации (первые несколько суток), фаза пролиферации, фаза фиброза (развивается не у всех пациентов).

В настоящее время в качестве диагностического критерия вместо Шкалы Мюррея (1988) используют Берлинские критерии ОРДС (2012). Термин «Острое повреждение легких» (Acute Lung Injury, ALI) больше не используется.

Если говорить о лечении острого респираторного дистресс-синдрома, то в можно вести речь о следующих направлениях:

• Лечение основного заболевания: (антибиотикотерапия сепсиса, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.д.).
• «Защитная вентиляция легких» («легочно-протективная вентиляция»): низкий дыхательный объем Vt, минимальное инспираторное давление Рin.
• Используется маневр «открытия лёгких» / «рекрутмент альвеол» / PEEP (диффузный ОРДС).
• Широкое применение получило положение пациента на животе (прон-позиция).
• Контроль водного баланса, оптимизация сердечного выброса.
• При неэффективности лечения могут быть использованы ингаляция оксида азота и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

В основе лечения ОРДС лежит респираторная терапия. ИВЛ должна преследовать цель защиты легких (легочно-протективная вентиляция). Ее основные принципы: обеспечить необходимый минимум оксигенации, максимально ограничив при этом повреждения, обусловленные ИВЛ и найти оптимальный компромисс между рекрутментом перфузируемых альвеол и перераздуванием вентилируемых зон.

Начальные параметры ИВЛ при ОРДС:

• Давление в дыхательных путях (Pplat) ≤ 30 см водн. ст.;
• Дыхательный объем (Vt) приблизительно 6 мл/кг «идеальной массы тела» (ИМТ);

Цели ИВЛ при ОРДС:

• SpO₂ = 88–95 %, PaO₂ = 55–80 мм рт. ст. при минимально возможных значениях FiO₂;
• рН артериальной крови = 7,3–7,45.

Перед каждым повышением FiО₂, следует оптимизировать параметры ИВЛ (подобрать оптимальное PEEP и соотношение вдох/выдох I : E), так как высокое FiО₂ (> 60 %) сопровождается повышенным риском развития ателектазов у пациента.

Стратегия «защиты легких» при ОРДС

• Режим ИВЛ: принудительная вентиляция с контролем по давлению (PCV) с нисходящей формой потоковой кривой, которая означает, что инспираторный поток снижается по мере наполнения легких с тем, чтобы не росло давление в дыхательных путях.

Другие возможные режимы:

• Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях: BIPAP улучшает вентиляцию нижележащих областей (за счет включения в работу диафрагмы), не ухудшая гемодинамику, и позволяет уменьшить седацию.
• Принудительная вентиляция с контролем по объему (при тщательном контроле Pplat).
• У пациента с иммунодефицитом в нетяжелых случаях возможна неинвазивная вентиляция (для снижения риска осложнений, обусловленных интубацией трахеи).
• Используется минимально возможное давление в дыхательных путях: целевой показатель Рin (Pcontrol + PEEP) или Pplat < 30 см водн. ст. (лучше < 26 см водн. ст.).
• Вентиляция с низким дыхательным объемом (Vt = 6 мл/кг «идеальной массы тела»).
  Считается, что при проведении МВЛ у пациентов с ОРДС риск баротравмы увеличивается в 1,3 раза на каждый мл/кг дыхательного объема Vt > 6 мл/кг. При росте Pin > 30 см водн. ст. на фоне МВЛ с Vt = 6 мл/кг дыхательный объем Vt устанавливают на уровне 4 мл/кг идеальной массы тела, при этом возможно развитие гиперкапнии.
• Ограничение циклов открытия и закрытия альвеол посредством адекватного положительного давления в конце выдоха (PEEP ≥ 10 см водн. ст.). Широко используют т.н. рекрутмент-маневр.
• Важно обеспечить синхронизацию пациента с респиратором. Не рекомендуют проводить принудительную ИВЛ с использованием глубокой седации или релаксации без особых показаний.