Как свидетельствуют имеющиеся данные, у многих пациентов гипоксическая дыхательная недостаточность при COVID-19 может отличаться от острого респираторного дистресс-синдрома в его более классическом виде (ARDS). Хотя во многих случаях наблюдается значительная потеря резидуального объема, легочная растяжимость (комплайнс) у значительной части пациентов в достаточной степени сохраняется при высокой степени альвеолярного мертвого пространства, что дает основание предполагать повреждение рефлекса гипоксической легочной вазоконстрикции или другие, пока не исследованные механизмы.

В связи с вышесказанным, может быть рекомендована следующая тактика у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.

1. Степень кислородной недостаточности следует регулярно измерять при помощи индекса S/F (показатели пульсоксиметрии разделённый на фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе) (3–5). Индекс S/F рекомендуется для оценки динамики состояния пациента. Это не инвазивный метод, его можно применять для всех пациентов, особенно учитывая их большое количество. Коэффициент PaO₂/FiO₂ (P/F) является золотым стандартом оценки степени кислородной недостаточности, но он может быть зарезервирован для ведения пациентов в более тяжелом состоянием и гемодинамической нестабильностью (нуждающихся в инвазивных методах мониторинга) или для подтверждения S/F. Важно обучать медицинский персонал правильной технике измерения S/F, включая титрование FiO₂ с целью достижения сатурации на уровне 88–97%.

2. Высокопоточная терапия кислородом (назальная канюля высокого потока HFNC). Высокопоточную терапию кислородом можно рекомендовать при отсутствии у пациентов тяжелой гипоксемии, особенно в случае дефицита вентиляторов. Однако высокопоточная терапия кислородом сопряжена с повышенным риском создания вирус-содержащих аэрозолей. Улучшение в ответ на высокопоточную терапию кислородом следует оценивать в течение 30–60 минут после начала лечения, при отсутствии существенного улучшения следует прекратить процедуру. Важно помнить, что высокопоточная оксигенация не обеспечивает значительного увеличения объема легких (8–10). Если у пациента, получающего высокопоточную терапию кислородом, наблюдается умеренная/тяжелая гипоксемия (S/F<220; FiO₂>0,4 for SpO₂>92%), мы настоятельно рекомендуем рассмотреть переход к более интенсивной поддержке функции дыхания (неинвазивная вентиляция или интубация), в зависимости от наличия необходимых ресурсов. Что касается кислородной терапии при помощи маски с резервуаром, то ввиду особенностей данной патологии следует исключить применение подобного устройства, поскольку оно не обеспечивает раскрытия объема легких. Кроме того, подача кислорода в концентрации 100% повышает уровень PaO₂ и SpO₂, не улучшая при этом коэффициента P/F (шунт, раскрытие объема легких), что может привести к промедлению с применением адекватной терапии, направленной на раскрытие объема легких. Следовательно, это никоим образом не может служить заменой CPAP.

3. Раннее применение CPAP/BLPAP (положительное постоянное давление в дыхательных путях / дыхание с двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях). Применение этой методики следует рассмотреть в случае значительной потребности пациента в кислороде или при значительных затруднениях дыхания. Отклик на CPAP/BLPAP следует оценивать в течение 30 минут после начала терапии, при отсутствии значительного улучшения следует рассмотреть возможность интубации, если таковая имеется. Если у пациента, находящегося на неинвазивной вентиляции, наблюдается умеренная/тяжелая гипоксемия (S/F<200; FiO₂>0,4), следует рассмотреть возможность интубации, если таковая имеется. В качестве первой линии лечения рекомендуются шлемы-маски, при наличии таковых. В отсутствие шлемов-масок можно воспользоваться полнолицевыми масками, хотя это требует применения персоналом средств защиты ввиду повышенной аэрозолизации.

4. Интубация и перевод на ИВЛ. При наличии возможности, пациента следует интубировать, если после начала неинвазивной терапии у него сохраняется P/F или S/F≤200 (FiO₂>0,4). Пациента, находящегося на неинвазивной вентиляции или высокопоточной оксигенации, необходимо интубировать при высоких показателях работы дыхания, даже если P/F или S/F>200 (FiO₂<0,4 для достижения SpO₂>92%). Для преодоления гипоксемии при ИВЛ следует использовать прон-позицию и маневры для раскрытия объема легких.

5.Если гипоксемия не преодолевается (P/F<150 или S/F<175) при помощи прон-позиции лицом и маневров для раскрытия объема легких, следует понять, какой тип поражения легких имеется: острый респираторный дистресс-синдром с преобладанием изменения рефлекса HPV или классический острый респираторный дистресс-синдром. Дальнейшая стратегия будет определяться типом поражения легких.