Механическая вентиляция легких является одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Этот метод способен обеспечить пациенту как замещение функции внешнего дыхания при полной его остановке, так и поддержку спонтанной вентиляции пациента, если эта функция у него сохранена.

За время своего развития искусственная вентиляция легких претерпела множество изменений и прошла путь от простой объемной поддержки дыхания до сложных высокоинтеллектуальных режимов,который способны самостоятельно определить степень необходимой респираторной поддержки и обеспечить ее пациенту.

По мере развития механической вентиляции легких менялось и отношение специалистов к этому методу. Если вначале представление об искусственной вентиляции базировалось на том, что она безусловно полезна,то в дальнейшем,по мере накопления клинического опыта, появлялось все больше данных о негативном влиянии ИВЛ на функцию легких, а также о разнообразных осложнениях, сопровождающих данный вид лечения. Именно поэтому в настоящее время сформировалось представление о так называемой протективной искусственной вентиляции легких, то есть методике, обеспечивающей защиту пациента в процессе проведения ему респираторной терапии.

Говоря собственно о протекции, следует отметить, что речь идет прежде всего о защите здоровой или относительно здоровой части легких, то есть той их части, которая либо не вовлечена в патологический процесс, либо вовлечена в него в незначительной степени. Эта защита подразумевает предохранение здоровой или относительно здоровой части легких от повреждающего действия самой механической вентиляции. Цель протективной ИВЛ: минимизация риска вентиляционных повреждений легких. При правильном проведении протективная ИВЛ увеличивает выживаемость пациентов, находящихся на механической вентиляции.

Если говорить о патофизиологии вызванных вентиляцией повреждений легких, то речь идет о механической травме, биотравме и шунтировании кровотока вследствии этого. Общеизвестно, что механическая вентиляция путем поступления извне дыхательной смеси в легкие пациента нефизиологична, так как при этом возрастает давление в дыхательных путях и создаются условия для развития баротравмы и волюмотравмы. Патологически измененная часть легких обычно имеет более низкую растяжимость, что приводит к перерастяжению более здоровых участков в процессе проведения вентиляции. Также в процессе проведения ИВЛ нередко создаются условия для формирования ателектазов. Все это приводит к так называемой биотравме. Механическая травма легких совместно с биотравмой и шунтированием кровотока приводит к возрастанию гипоксемии, что в свою очередь ведет к нарастанию синдрома полиорганной недостаточности.

Существует несколько способов снижения риска вызванных вентиляций повреждений легких. Во-первых, это ограничение дыхательного объема до необходимых цифр, а также ограничение давления на вдохе до безопасных величин. Во-вторых, это использование положительного давления в конце выдоха (PEEP), а также при необходимости рекрутмент-маневра. В-третьих, это обеспечение вентиляции и перфузии различных участков легких, то есть использование прон-позиции.

Основные принципы протективной ИВЛ заключаются в следующем. Используют ограничение дыхательного объема до 5–7 мл/кг идеальной массы тела. Используют ограничение давления на вдохе: Pplat менее 30 см вод. ст., ∆P (Pplat — PEEP) менее 15 см вод. ст. Кроме этого, используют предупреждение ателектотравмы — положительное давление в конце выдоха (PEEP). Кроме того, значение имеют достаточное время вдоха и выдоха, достаточная оксигенация и пермиссивная гиперкапния (только в том случае, если отсутствуют противопоказания). Избегают гипероксии — концентрация кислорода на вдохе должна по возможности составлять не более 60%. Как известно, чрезмерно высокая концентрация кислорода на вдохе оказывает негативный эффект.

Для лечения острого респираторного дистресс-синдрома была разработана концепция ультрапротективной ИВЛ: дыхательный объем 3–3,5 мл/кг, качественная седация пациента, экстракорпоральное удаление углекислого газа, регуляция PEEP и FiO₂ для достижения необходимой оксигенации, а также ЭКМО при рефрактерной к остальным методам гипоксемии.

В настоящее время разработаны и продолжают разрабатываться различные режимы для протективной вентиляции легких. Кроме того, большое значение имеет качественный мониторинг дыхания, гемодинамики и других параметров пациента для своевременного реагирования и быстрой оценки ситуации.