Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся выраженной гипоксемией, которая возникает в ответ на острое легочное повреждение.

Первоначально этот синдром связывали с шоком, откуда пришло и его самое раннее название — шоковое легкое. Однако в последующем выяснилось, что данная патология имеет гораздо более широкий круг причин.

ОРДС характеризуется тяжелым течением и достаточно высокой летальностью. Такие пациенты практически всегда требуют респираторной поддержки в течение длительного времени.

Этиология острого респираторного дистресс-синдрома достаточно разнообразна и включает в себя множество повреждающих факторов. Основными причинами ОРДС могут быть:

Шоковые состояния различного генеза
Аспирация желудочного содержимого
Вирусные и бактериальные пневмонии
Воздействие токсических агентов
Термоингаляционная травма
Переливание компонентов крови
Сепсис и другие системные инфекции

Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома состоит в нарушении проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны для белка и воды, развитии легочного интерстициального воспаления и образовании инфильтратов. Возникает состояние, напоминающее интерстициальный отек легких. Происходит повышение давления в легочных капиллярах, то есть давление заклинивания легочных капилляров перестает быть информативным средством мониторинга и не отражает реальное давление в них. Все вышеперечисленное приводит к снижению растяжимости (комплайнса) легких, что именуется как сидром жестких легких. Происходит снижение функциональной остаточной емкости легких. Все это затрудняет нормальный транспорт кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану и влечет за собой развитие гипоксемии.

Острый респираторный дистресс-синдром имеет определенную фазность течения. Сначала возникает фаза экссудации, которая продолжается несколько суток. Затем наступает фаза пролиферации. Процесс завершается фазой фиброза, которая имеет место не у всех пациентов.

Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома осуществляется, как правило, в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время используются Берлинские диагностические критерии ОРДС. Они включают в себя следующие параметры: временной интервал, данные рентгенографии органов грудной клетки, верификацию источника интерстициального отека легких и показатели оксигенации у пациента.

Временной интервал	Острое поражение или ухудшения имеющегося поражения легких произошло в течение недели после воздействия известного повреждающего фактора
Рентгенография грудной клетки	Имеется двустороннее затемнение, которое нельзя объяснить выпотом, ателектазом или узлами
Источник интерстициального отека	Дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом. Необходимо исключение гидростатических причин (например, при помощи дополнительных исследований: эхокардиографии и PiCCO).
Оксигенация	Выделяют 3 степени тяжести в зависимости от выраженности гипоксемии: Минимальная: РаО₂/FiO₂ = 200–300 при PEEP/CPAP ≥5 см водн. ст. Умеренная: РаО₂/FiO₂ = 100–200 при PEEP/CPAP ≥5 см водн. ст. Тяжелая: РаО₂/FiO₂ ≤100 при PEEP/CPAP ≥5 см водн. ст.

Лечение острого респираторного дистресс-синдрома представляет собой одну из самых сложных задач современной интенсивной терапии. Пациенты, как правило, нуждаются в проведении респираторной терапии, которая значительно осложняется прогрессивным ухудшением состояния легких.

В основе лечения всегда лежит коррекция основной патологии, вызвавшей ОРДС. Без этого интенсивная терапия легочной функции не будет иметь успеха. Производят купирование явлений шока, лечение инфекционной патологии, устранение последствий термоингаляционной травмы, санацию дыхательных путей при аспирационных осложнениях и так далее.

Респираторная терапия, как уже упоминалось, является краеугольным камнем лечения острого респираторного дистресс-синдрома. Проблема состоит в том, что достичь приемлемых показателей оксигенации при тяжелом течении ОРДС зачастую удается только путем выставления грамотных параметров вентиляции легких, которые требуют постоянной коррекции в последующем. Это связано в первую очередь со снижением легочного комплайнса вследствие ОРДС. Используется стратегия так называемой легочно-протективной вентиляции: стремятся использовать минимальный дыхательный объем и минимальное пиковое давление на вдохе. Могут использоваться маневры раскрытия альвеол (так называемый рекрутмент).

Другие направления интенсивной терапии включают в себя контроль водного баланса и оптимизацию сердечного выброса. В отдельных случаях может использоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация.