Клинические тяжёлые пациенты COVID 19 характеризуются нарушением питания. Обеспечение питания жизненно необходимо, особенно при осложнении инфекциями и органной недостаточностью. Сепсис — одно из терапевтических состояний, при котором нутритивная поддержка приводит к снижению времени нахождения пациентов в ОРИТ и летальности. Учитывая, что среднестатистическая продолжительность ИВЛ у пациентов с COVID 19 составляет примерно 14 дней, эти пациенты находятся в зоне риска гипотрофии.

Предпочтительнее использовать питание через зонд вместо парентерального питания на этапе пика заболевания (первые 5–7 дней). В связи с нежелательной перегрузкой пациентов жидкостью, объёмы парентерального питания или питания через зонд необходимо регулировать и, в случае необходимости, уменьшать.

Противопоказания включают в себя:
а) нестабильную гемодинамику, несмотря на введение жидкостей и вазопрессоров;
б) неконтролируемые гипоксемию, гиперкапнию, ацидоз;
в) появление крови в желудке или кишечнике;
г) кишечную ишемию с или без непроходимости;
д) механический илеит;
е) смещение органов брюшной полости;
ж) остаточное содержимое желудка более 500 мл за 6 часов.

Энтеральное питание должно начинаться как можно раньше (в течение 24–48 ч с момента госпитализации в ОРИТ), после достижения удовлетворительного уровня гемодинамики и в случае отсутствия неконтролируемых гипоксии и гиперкапнии. Стабильная гипоксия и легкая гиперкапния не являются противопоказаниями для начала энтерального питания. Питательный назогастральный зонд должен быть установлен пациенту сразу. Учитывая необходимость введения фармакологических препаратов, предпочтительнее использования зонда с высоким калибром — 14 Fr. Энтеральное питание должно начинаться со стандартной полимерной смеси, подаваемой на низкой скорости (10–20 мл в час), с добавлением (предпочтительно в ночные часы, учитывая фотосенсибилизацию отдельных веществ) микронутриентов, начиная с первого дня, в первую очередь тиамин (100–300 мг/день), мультивитаминный комплекс (1 ампула в день), различные микроэлементы (1 ампула в день). Объем энтеральной смеси наращивают до достижения 1500 мл в день. Постепенно увеличивают скорость подачи смеси в зависимости от переносимости, до достижения 20-25 ккал в день. Необходимо прерывать или снижать скорость подачи смеси в случае появления симптомов непереносимости (боли, вздутие живота, отрыжка >500 мл каждые 6 часов).

Оптимальное количество белков и калорий в начале заболевания (первые 5–7 дней) неизвестно. На этом этапе противопоказано повышенное соотношение калорий и протеинов из-за риска перегрузки пациента и метаболических изменений, такие как гипергликемия, а вот гипокалорийное ЭП для поддержания трофики или поддерживающая может пойти на пользу. Необходимо также учитывать энергетическую ценность непитательных средств, чтобы избежать перенасыщения. Когда острая фаза заболевания миновала, при отсутствии прямой калориметрии, следует подавать 25230 ккал на кг в день и 1,5 г/кг белков в день. Этот диапазон может быть изменен в зависимости от гликемии и азотемии.

Положение лицом вниз (прон-позиция) не является противопоказанием к ЭП. Не было выявлено никаких весомых клинических отличий в объеме остаточного желудочного содержимого при нахождении пациента лицом вниз относительно положения на спине. Протокол варьирования объёма остаточного содержимого желудка позволяет обеспечить безопасное и эффективное ЭП даже у пациентов, лежащих на животе в течении длительного времени. В случае повышения остаточного желудочного содержимого более 500 мл в течение 6 часов, рекомендуется как можно раньше ввести прокинетики. Используемые прокинетики: эритромицин в/в, препарат выбора (100–250 мг 3 р в день в течение 2–4 дней) или метоклопрамид (10 мг в/в 3 р в день) или их смесь. Важно: эффективность данных веществ снижается на треть после 72ч, поэтому их введение не должно превышать трех дней. В случае, если сохраняется большое количество остаточного содержимого в желудке после 48/72 часов, стоит применить пост-пилорическое питание. Если это невозможно, то стоит перейти на парентеральное питание с пониженным содержанием калорий и белков во избежание перенасыщения пациента.

Применение парентерального питания в качестве основного или добавки к энтеральному питанию предусмотрено, когда нет возможности доставить достаточное количество питательных веществ только при помощи ЭП, вследствие непереносимости или при наличии противопоказаний, начиная с 5–7 дня госпитализации. Несмотря на то, что парентеральное питание принято считать причиной худших результатов, последние исследования показали, что истинная причина осложнений — это превышение калорийности (перенасыщение), а не то, как калории попали в организм. Парентеральное питание должно продолжаться в качестве дополнения к энтеральному или для его замещения до тех пор, пока потребности организма не будут удовлетворяться только энтеральным питанием.