Нутритивная поддержка пациентов является одной из важнейших составляющих лечения пациента. Для нормальной мобилизации организма на борьбу с инфекцией ему необходимы достаточные ресурсы, поступающие с пищей. Особенно это касается коронавирусной инфекции, которая в ряде случаев отличается длительным течением и чревата развитием осложнений.

При нахождении пациента в общесоматическом отделении он, как правило, получает один из стандартных столов и принимает пищу самостоятельно. Однако совсем другая ситуация возникает, когда пациент попадает на лечение в отделение интенсивной терапии и реанимации, особенно, если ему проводится искусственная вентиляция легких.

Если мы подразумеваем обеспечение пациента питательными веществами, особенно находящегося в критическом состоянии, то этот комплекс носит понятие нутритивной терапии. Нутритивная терапия — это обеспечение энтерального питания посредством устройств энтерального доступа (зонды, стомы) или пероральным путём (самостоятельный прием внутрь специальных питательных смесей — сипинг) и парентерального питания через центральный или периферический венозный доступ.

Важно провести исходную оценку нутритивного риска пациента. Оценку нутритивного риска проводят в течение первых 48 ч после поступления пациента в ОИТР и далее ежедневно. Для оценки нутритивного риска используют шкалы NRS-2002 (Nutritional Risk Scoring) или NUTRIC (Nutrition Risk in the Critically Ill Score), а также определяют индекс массы тела (ИМТ). Пациенты с низким нутритивным риском (например, по шкале NRS-2002 3 и менее баллов или по шкале NUTRIC 5 и менее баллов), которые по каким-то причинам не могут самостоятельно принимать пищу, не требуют специализированной нутритивной терапии в течение первой недели госпитализации в ОИТР. Для поддержания нормального нутритивного статуса у таких пациентов необходимо возобновить обычный прием пищи при первой возможности.

Для качественной нутритивной поддержки пациентов с коронавирусной инфекцией необходимо соблюдать следующие принципы нутритивной терапии:

• Нутритивная терапия уменьшает количество осложнений, общую летальность и улучшает исход заболевания;
• Энтеральное питание предпочтительнее парентерального питания; у пациентов с высоким нутритивным риском энтеральное питание улучшает прогноз, ведет к снижению количества нозокомиальных инфекций, общего количества осложнений и летальности;
• Парентеральное питание должно назначаться только после того, как были использованы все подходы, направленные на оптимизацию энтерального питания (включая назоеюнальное кормление, прокинетики и так далее);
• При поступлении в ОИТР необходимо провести оценку нутритивного риска, расчет энергетических потребностей и потребностей в белке;
• Необходимо начать энтеральное питание в течение 24–48 ч после поступления в ОИТР с максимальным увеличением объема питания к концу первой недели нахождения в ОИТР;
• Следует предпринимать меры по снижению риска аспирации и улучшению переносимости питания (использование прокинетиков, продленное введение питательных смесей, обработку полости рта раствором хлоргексидина, подъем головного конца кровати, изменение уровня поступления питания — доставка питательной смеси в желудок или тонкую кишку при необходимости);
• В ОИТР рекомендовано разработать и использовать в работе алгоритмы энтерального питания;
• Не следует использовать значение остаточного объема желудочного содержимого в качестве основного маркера переносимости энтерального питания;
• Раннее начало парентерального питания допустимо у пациентов с высоким нутритивным риском или у пациентов с дефицитом питания, у которых невозможно начать энтеральное питание.

Нутритивная терапия в виде раннего энтерального питания должна быть начата в течение первых 24–48 ч после поступления пациента в ОИТР, если пациент не может самостоятельно принимать пищу. Для решения о начале энтерального питания не требуется наличие признаков перистальтики кишечника (аускультативные признаки кишечных шумов, наличие стула). Энтеральное питание стимулирует работу кишечника, так как при отсутствии питательных веществ в кишечнике секреция гормонов-прокинетиков (гастрин, бомбезин, мотилин) снижается.

При нестабильной гемодинамике начало энтерального питания откладывают до стабилизации состояния пациента. Назначение энтерального питания у пациентов с вазопрессорной поддержкой и артериальной гипотензией (АДср менее 50 мм рт. ст.) увеличивает риск ишемии или реперфузионного повреждения кишечника, неблагоприятно воздействует на микроциркуляцию (вплоть до развития некроза кишечника). Пациентам при стабильно невысокой или уменьшающейся вазопрессорной поддержке начало энтерального питания не противопоказано.