Распространение коронавирусной инфекции создало серьезную нагрузку на отделения реанимации и интенсивной терапии как раз по причине нуждаемости таких пациентов в серьезной респираторной поддержке, которая в некоторых случаях может включать в себя искусственную вентиляцию легких. В данной статье мы разберемся с тем, можно ли использовать для механической вентиляции пациентов с коронавирусной инфекцией режимы вентиляции с контролем по объему.

Нужно отметить, что проведение вентиляции с контролем по объему у пациентов с относительно интактной легочной тканью и нормальным сопротивлением дыхательных путей в ряде ситуаций вполне оправданно и не вызывает больших трудностей у специалистов. Это связано с тем, что легкие в такой ситуации представляют собой так называемую однокомпонентную модель: легочная ткань относительно однородна, большинство альвеол расправляются синхронно и равномерно, не оказывая существенного механического воздействия друг на друга. Поэтому режим объемной вентиляции часто применяется, скажем, в операционной. Его несомненными преимуществами является то, что гарантируются заданный дыхательный объем, минутная вентиляция и адекватная элиминация углекислого газа. Но и помимо операционной, при соблюдении вышеуказанных условий (интактная легочная ткань и нормальное сопротивление дыхательных путей), режим вентиляции с контролем по объему может использоваться. В литературе описаны случаи многолетней объемной ИВЛ, в частности, при патологии центральной нервной системы.

С другой стороны, вентиляция чрезмерными объемами с течением времени вызывает существенное снижение податливости легких за счет развития коллапса альвеол. При этом развивающаяся клиническая картина очень схожа с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), то есть можно говорить о наступлении рестриктивной патологии легких вследствие вентиляции.

Когда мы говорим о вентиляции по объему пациентов с рестриктивной патологией легких, к которой относится ОРДС, вызываемый коронавирусной инфекцией (в тех клинических вариантах, когда имеет место снижение растяжимости легочной ткани), то имеем совершенно другую ситуацию. Как известно, такая патология легких характеризуется выраженной неоднородностью их паренхимы, когда более пораженные отделы (альвеолы) соседствуют с менее пораженной или даже нормальной (здоровой) легочной тканью и дыхательными путями. В такой ситуации легкие представляют собой двухкомпонентную модель — рядом расположены пораженные и интактные зоны легких.

Что происходит, если мы пытаемся такого пациента вентилировать с контролем по объему? Принудительно подаваемый вентилятором дыхательный объем поступает преимущественно по пути наименьшего сопротивления, то есть в менее пораженную, интактную часть легких, что приводит к тому, что на эти отделы приходится большая часть дыхательного объема. Интактная легочная ткань перерастягивается, давление в ней значительно возрастает, что в конечном итоге приводит к баротравме с последующим разрушением сурфактанта. Другая, патологически измененная часть легких вентилируется плохо, что приводит к прогрессированию в этих участках коллапса альвеол, ателектазированию и нарушению газообмена. В конечном итоге, такая вентиляция приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений и усугублению шунтирования крови справа налево.

Второй отрицательный момент вентиляции по объему заключается в том, что давление в гипер- и гиповентилируемых зонах легких значительно отличается между собой и логично, что оно будет гораздо выше в перераздуваемых отделах. Когда эти зоны соприкасаются друг с другом, вследствие градиента давлений между ними появляются растягивающие силы, когда более податливые альвеолы растягивают и давят на менее податливые. Причем эти силы могут быть весьма велики, поэтому происходит повреждение стенок альвеол и интерстициального пространства, разрывы мелких сосудов с последующими кровоизлияниями в паренхиму легких. В конечном итоге мы получаем баротравму и волюмотравму легких.

Таким образом, основными областями применения механической вентиляции легких с контролем по объему остаются кратковременная послеоперационная ИВЛ, ИВЛ при интактных легких (дыхательная недостаточность вследствие центральных или нейромышечных причин), непродолжительная ИВЛ при обструктивной патологии легких. Использование данного режима механической вентиляции при коронавирусной инфекции не рекомендовано по причинам, которые были изложены выше.