Практически сразу же после начала изучения новой коронавирусной инфекции стало понятно, что эта патология ассоциирована со значительными изменениями в системе гемостаза. Появились многочисленные сообщения о более высокой склонности пациентов с коронавирусной инфекцией к тромботическим осложнениям, данные об изменени показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции. В данной статье мы рассмотрим маркеры коагуляции как предвестников более тяжелого течения COVID-19.

Показатели нарушения свертывания крови коррелируются с неблагоприятным прогнозом. В частности, заметное повышение уровня D-димера и продукта деградации фибрина распространено среди скончавшихся позднее пациентов с COVID-19.

У пациентов с COVID-19 зачастую наблюдается повышение уровня D-димера (36–43%) и это также может быть связано с тяжелыми осложнениями и летальным исходом. Однако в настоящее время интерпретация уровня D-димера во время мониторинга течения заболевания неясна, поскольку он может не быть напрямую связан со степенью тяжестью течения заболевания.

То же самое касается и уровня тропонинов в крови, поскольку их диапазон не всегда соответствует острой ишемии сердца; при отсутствии клинических симптомов не любое увеличение уровня кардиоспецифического тропонина требует инвазивной оценки. Однако в крупномасштабных исследованиях была выявлена корреляция протромбинового времени (ПВ) со степенью тяжести течения заболевания. Во время ретроспективного исследования с участием 296 пациентов с COVID-19 (17 из которых скончались), у скончавшихся позднее пациентов уровень D-димера и тромбиновое время были выше, а активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) ниже по сравнению с выздоровевшими пациентами. В ретроспективном многоцентровом когортном исследовании с участием 191 пациента с COVID-19, которые были либо выписаны, либо скончались, к факторам риска смерти относились такие показатели, как ПВ, высокочувствительный кардиоспецифический тропонин I, креатинкиназа и D-димер. Авторы Wang et al. показали, что у 58% пациентов с COVID-19 было отмечено удлинение ПВ. Tang et al. исследовали 207 скончавшихся позднее пациентов с COVID-19 и выявили, что у этой группы пациентов были обнаружены заметно повышенный уровень D-димера и продуктов деградации фибрина, а также удлиненное ПВ при госпитализации по сравнению с выздоровевшими пациентами.

Активация процесса коагуляции достигает своего пика во время ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), который наступал перед смертью большей части пациентов с подтвержденным COVID-19. Фактически, у таких пациентов может развиться сепсис, который является одним из самых распространенных пусковых факторов ДВС. ДВС-синдром является результатом активации моноцитов и эндотелиальных клеток для выделения цитокинов после нарушения, с экспрессией тканевого фактора и выработкой фактора фон Виллебранда. Циркуляция свободного тромбина, не поддающаяся контролю при помощи естественных антикоагулянтов, может вызвать активацию тромбоцитов и стимулировать фибринолиз. На более поздних стадиях новой коронавирусной пневмонии уровни маркеров, связанных с продукцией фибрина (D-димера и продукта деградации фибрина), умеренно или заметно повышены во всех случаях летального исхода, что указывает на общую активацию свертывания крови и вторичный гиперфибринолиз.

Это могло бы объяснить быстрое прогрессирование заболевания до летального исхода и ограниченную эффективность ИВЛ при лечении пациентов с COVID-19. Протоколы применения ИВЛ при ОРДС не всегда приносят пользу и могут даже нанести еще больший ущерб легким. Но в то же время, с помощью изложенной выше информации, может быть объяснена быстрая и положительная реакция некоторых пациентов на антитромботическую терапию.

Terpos et al. также продемонстрировали, что гиперкоагуляция распространена среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Они сообщили, что нарушения свертывания крови в ПВ, АПТВ, продукте деградации фибрина и D-димера, наряду с тяжелой тромбоцитопенией, указывают на жизнеугрожающий ДВС-синдром, что требует постоянного наблюдения и принятия срочных мер. В ходе крупномасштабных исследований было обнаружено, что D-димер и ПВ связаны с высокой степенью тяжести заболевания и летальным исходом.

Таким образом, если суммировать вышесказанное, можно утверждать, что влияние новой коронавирусной инфекции на систему коагуляции является одним из важных патофизиологических механизмов, который в значительной степени определяет прогноз заболевания. Новые исследования в этой области помогут лучше определяться с терапевтическими методами и разрабатывать эффективные схемы лечения.