Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.

Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.

Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.

Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.

Показания к применению прон-позиции:

• Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция при ОРДС в течение менее 36 часов;
• Тяжелый ОРДС (определяется как соотношение PaO₂/FiO₂ <150 мм рт. ст., где FiO₂ ≥0,6, PEEP ≥10 см жидкости, дыхательный объем 6 мл на килограмм расчетного веса тела).

Абсолютные противопоказания:

• Тяжелая нестабильность гемодинамики — тем не менее, следует обратить внимание, что риск аритмии и остановки сердца более низкий в данной группе пациентов
• Повышенное внутричерепное давление
• Недавние трахеальные вмешательства, стернотомия, вмешательство или травма области глаз или лица
• Нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или таза
• Терминальная дыхательная недостаточность
• Сильное кровохарканье
• Искусственная вентиляция дольше 7 дней

Относительные противопоказания — применять прон-позицию с осторожностью при:

• Более 36 часов, но менее 7 суток после начала ОРДС
• Уровень P/F 150–200
• Беременность, особенно 2-й и 3-й триместр
• Морбидное ожирение (ИМТ >40) или тяжелый асцит
• Недавние абдоминальные вмешательства (проконсультироваться с хирургом)
• Операция по пересадке легких в течение последнего 1 месяца (проконсультироваться с трансплантологом)
• Бронхоплевральная фистула
• Легкое кровохарканье
• Проводимая ранее трахеостомия (менее 24 часов)
• Обширный тромбоз глубоких вен
• Наличие постоянного кардиостимулятора или автоматического дефибриллятора (AICD)

Осложнения прон-позиции:

• Атрофия дыхательных путей
• Обструкция трахеальной трубки
• Смещение трахеальной трубки — наблюдалось не чаще, чем в группе пациентов не в прон-позиции
• Сдавление нерва (например, травма плечевого сплетения)
• Размозжение
• Смещение васкулярных катетеров или дренажных трубок
• Повреждение роговицы и потеря зрения
• Пролежни или язвы (например, на лице, костных эркерах)
• Венозный застой (например, отек лица)

Продолжительность и отмена прон-позиции

Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.

Пронирование следует прекратить в следующих случаях:

• Улучшение оксигенации наблюдается после 4 часов лежа на спине:
• P/F ≥150 при PEEP ≤10 и FiO2 ≤0,6; или
• Если при последнем пронировании соотношение P/F увеличивается менее, чем на 20% или
• При появлении существенных осложнений в течение пронирования или
• Когда реаниматолог не считает дальнейшее пронирование целесообразным.