Медицинские учреждения всё чаще переходят на ведение документации — историй болезней и других данных о пациентах и т. д. — в электронном виде. Электронные истории болезни — это информационная система, в которой создают, хранят, выдают персональные медицинские записи. Все процессы осуществляются на электронных носителях.

Они пока не заменяют и не вытесняют бумажные носители. Тем не менее, имеют ряд преимуществ:

• Простой алгоритм создания и внесения информации о пациенте;
• Безопасность — ознакомиться с документами могут только пользователи, у которых есть соответствующий доступ;
• Упорядоченность — среди большого количества медицинских документов нужную информацию о пациенте можно найти быстро и легко;
• Наглядность — на основе электронных
записей можно создавать выписки, справки, заключения, диагнозы, листы назначений, строить графики и т. д., а также быстро просматривать и распечатывать их.

 

Также можно настроить протоколы для узких специалистов и прикреплять к электронным документам голосовые сообщения, медицинские изображения и другие документы.

При создании и ведении электронных историй болезней руководствуются следующими документами:

• ГОСТ Р 52636-2006 группа Р24 Национальный Стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения» (дата введения 2008-01-01);
• Федеральный закон от 27.12.2002 г. №184-ФЗ «О техническом регулировании» (ред. От 28.11.2015 г.).

В этих стандартах утверждены общие положения о создании, ведении и использовании информационных систем типа «электронная история болезни».

 

Общие требования к электронным документам

К электронной истории болезни предъявляются требования:

• Полнота данных. В ней должна содержаться информация о пациенте, его здоровье, диагнозах, назначенной терапии и т. д. В перспективе история болезни в электронном виде должна быть единственным источником сведений;
• Доступ. Документ имеют право просматривать медицинский персонал учреждения (которым предоставлено такое право доступа, в том числе и удалённого). Пациент также может ознакомиться со своей медицинской документацией в особом порядке. Он утверждён Приказом Министерства здравоохранения РФ «О порядке ознакомления»;
• Защита. Записи в истории болезни должны быть неизменными.

Электронная история болезни — официальный документ, на основании которого формируются отчёты и проводятся медицинские экспертизы.

 

Кто пользуется электронными документами

Выделяют несколько групп пользователей, в зависимости от их целей:

• Медперсонал: врачи, лаборанты, медсёстры и пр. Они могут создавать, вносить новую информацию в историю болезни;
• Администрация учреждения: главврач, заведующие отделениями, регистраторы. Они управляют лечебным учреждением, контролируют процессы, проводят статистику на основании данных в электронных документах;
• Пациенты. Пациентам можно предоставить удалённый доступ к медицинской информации для ознакомления с ней.

Также доступ к отдельным данным могут получить научные сотрудники (для сбора информации для своих исследований), сотрудники планово-экономических отделов (для отслеживания финансовых потоков, связанных с лечебно-диагностическим процессом).

 

Классификация систем ведения электронных историй болезни

Их делят на 2 класса:

• Индивидуальные. Это электронные архивы, в которых хранятся различные документы для подготовки медицинских записей, которые затем распечатывают на бумаге и заверяют подписями. Их ведут сотрудники на личных компьютерах, компьютерах общего пользования или в компьютерной сети, но для личного пользования.
• Коллективные. В такой системе электронные медицинские записи хранятся в архиве, из которого их может извлечь уполномоченный сотрудник. В отличие от индивидуальных, в коллективных системах хранятся официальные медицинские документы.

Извлечь документ из коллективной системы и воспользоваться им может только сотрудник, имеющий соответствующий доступ.

 

Персональная электронная медицинская запись

История болезни, которая ведётся в электронном виде, состоит из персональных медицинских записей. В них фиксируются процедуры и результаты осмотров и обследований, проведённые консультации, назначения, выполненные оперативные вмешательства и другие лечебные мероприятия, выписки, заключения о состоянии здоровья и пр.

На бумажном носителе совокупность таких записей составляет амбулаторную карту или традиционную историю болезни пациента медицинского учреждения.

 

Обязательные элементы электронных записей

В обязательном порядке в электронных записях должны содержаться:

• Идентификатор пациента — в первую очередь это реквизиты, по которым его можно найти среди других больных. Также это может быть ссылка к списку пациентов данного учреждения;
• Идентификатор записи — его указывают в бумажной копии записи и при передаче её по электронным каналам связи. По идентификатору можно быстро найти нужную запись;
• Дата и время — в каждой записи нужно указать время и дату события, которое фиксируется в ней;
• Идентификатор лица, создавшего запись — это может быть набор реквизитов автора или ссылка к справочнику сотрудников;
• Дата и время подписания записи — именно с этого момента она считается завершённой и приобретает статус официального документа.

Перечисленные элементы должны быть в каждой электронной персональной медицинской записи.

 

Необязательные элементы в записи

Также могут присутствовать такие элементы:

• Идентификатор типа записи — если в архиве используют только один тип записи (например, в архиве лаборатории), то его можно не указывать;
• Номер истории болезни или карты пациента;
• Формализованные данные — их можно не прикреплять к записи, но на их основании можно строить графики, индексировать, искать и отбирать записи, создавать отчёты и статистику;
• Текст записи — если к записи прикрепляют файлы (результаты анализов, эпикриз, рецепт и пр.), то можно не дублировать их в содержании.

К записи можно прикреплять дополнительную информацию в разных форматах – тексты, изображения, графика и т. д. В системе должны быть программы, которые позволяют просматривать эти форматы.

 

Жизненный цикл персональных записей

Каждая персональная медицинская запись, которая ведётся в электронном виде, проходит определённый жизненный цикл. Он делится на такие этапы:

• Создание. Запись может создать только сотрудник, у которого есть соответствующее право. При этом нужно указать идентификаторы пациента и создателя записи, самой записи и её типа, дату и время, номер истории болезни;
• Ведение. Вносить в запись новую информацию или менять её может только автор. А вот создавать и преобразовывать запись в электронную форму могут и другие сотрудники, которым дано такое право;
• Подписание. Без подписи запись считается незаконченной и не имеет статуса официального документа. Заверять её подписью может только автор. И он же несёт ответственность за содержание записи. При подписании указывают идентификатор автора, дату и время подписи. Предпочтительно применять и цифровую подпись – в этом случае работник использует выданный ему цифровой сертификат;
• Хранение. Электронные записи обычно хранятся столько же, сколько и бумажные аналоги. Срок хранения определяется нормативными документами медицинского учреждения. На весь период хранения сотрудникам, которым могут понадобиться записи для работы, предоставляется доступ. Для обеспечения сохранности, достоверности и неизменности информации в записях их дублируют и выполняют резервную копию, защищают цифровой подписью;
• Уничтожение. Удалить запись может только ответственное лицо и только по истечению срока хранения. Процедуру оформляют протоколом, фиксируют в журнале с указанием времени и типа записи.

Дату и время система указывает автоматически, независимо от желания автора записи.

 

Персонифицируемость записи

Ещё одно требование предъявляется к персонифицируемости электронной записи. Благодаря ей, на любом её жизненном цикле можно определить автора и происхождение. Это аналог подписи на документе на бумажном носителе.

Для персонификации необходимо соблюдение двух условий:

• Аутентификация автора в момент подписания документа;
• Обеспечение сохранности и достоверности содержания записи в течение срока хранения.

Каждый сотрудник с доступом имеет свои технические средства аутентификации: пароли, SMART-карты, идентификационные карты (штрихкодовые, магнитные), USB-ключи и пр.

Ещё одно средство аутентификации — электронная подпись. Она охватывает всё содержание записи, включая прикреплённые файлы и формализованные данные.

 

Передача электронных персональных записей

Записи можно передавать по электронным каналам связи и копировать. Для этого нужно придерживаться ряда правил:

• Соблюдать конфиденциальность информации;
• Обеспечивать достоверность и неизменность содержания записи, защищать её от подделок;
• Идентифицировать копии записи, обеспечить возможность определения её происхождения и постоянного места хранения;
• Заверить копии электронной цифровой подписью сотрудника, который её создал.

В «Политике безопасности» медицинского учреждения устанавливают порядок создания электронных копий записей и список сотрудников, которые имеют право создавать их; порядок передачи копий записей пациентам и сторонним учреждениям.

Получатель копии записи должен иметь электронные средства (программы), с помощью которых сможет просмотреть документ.

Кроме электронной, можно создавать и бумажную копию записи. Сделать это может только автор. Он же заверяет копию и несёт ответственность за информацию, зафиксированную в ней.

 

Интерфейс электронной записи

С электронными документами работают разные сотрудники. Поэтому предъявляются требования к пользовательскому интерфейсу:

• Чёткость. Он должен быть логичным и не допускать неправильной трактовки;
• Эргономика. Интерфейс должен быть интуитивно понятным;
• Расшифровка. В интерфейсе можно использовать сокращения, но в этом случае они должны быть расшифрованы или иметь всплывающие подсказки с указанием их значений;
• Проверка. Должна быть опция проверки целостности электронной цифровой подписи и её соответствия сертификату подписавшего, а также возможность предоставления сведений о нарушении подписи;
• Аутентификация на многопользовательском ПК. При прохождении на таком компьютере аутентификации одного сотрудника система предоставляет информацию о нём. Это нужно для того чтобы следующий сотрудник своевременно прошёл собственную аутентификацию.

В интерфейсе должны быть элементы, с помощью которых можно определить принадлежность записи конкретному пациенту, дату и время записи, её статус и этап жизненного цикла, ФИО автора, дату и время завершения записи (если она подписана).

 

Электронный архив медицинского учреждения

Все электронные записи и другие аналогичные документы хранятся в электронном архиве медицинского учреждения. Это организованное хранилище данных и программ — историй болезни (и персональных записей), справочников, списков персонала и пациентов, классификаторов, систем навигации, визуализации, распечатки.

Архив позволяет выполнять с документацией любые процедуры — от создания до удаления. Каждый архив медицинского учреждения регистрируют и идентифицируют. Как и в истории болезни, идентификатор архива облегчает поиск и контроль медицинских записей.

 

Требования к электронному медицинскому архиву

Вот основные требования, которые предъявляются к ведению архива в электронном виде:

• Администрирование. Архив сопровождает и обслуживает администратор — лицо, которое имеет полный доступ к системе. Все процедуры выполняются под его руководством;
• Удобная навигация. Она должна быть логичной и понятной. Позволяет быстро найти и идентифицировать любого пациента, медицинские записи, которые его касаются, а также отобрать записи по типу или дате создания.

Для удобной работы с электронными документами необходим интуитивно понятный интерфейс, строгая структурированность и чёткость.

Во всём мире уже давно применяются информационные технологии в сфере медицины для ведения документации, в том числе историй болезни и архива. Россия в данном вопросе на сегодняшний день пока отстаёт от западных коллег в силу дороговизны внедрения системы.

Тем не менее, это направление постепенно приобретает популярность и в нашей стране, благодаря тем преимуществам и перспективам, которые оно даёт. Главное из них — это временные затраты. Вместо заполнения бумажной документации, на что уходит очень много времени, врачи смогут больше внимания уделять пациентам и их лечению, наладить более качественную обратную связь с ними. Также электронные документы проще хранить и систематизировать, анализировать качество предоставляемой медицинской помощи и т. д.