Объективно оценить тяжесть состояния новорожденного ребёнка очень сложно. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детей разного гестационного возраста, наличием транзиторных состояний и различными компенсаторными возможностями в зависимости от пренатального развития. И всегда значимую долю субъективизма в оценку состояния вносят специализация, стаж и опыт врача, проводящего осмотр новорожденного человека.

По общепринятой терминологии состояние больного может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и критическим. По классике общей практики состояние больного определяют, как удовлетворительное, если «функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Это, как правило, отмечается при легких формах течения болезни». Сразу же возникает вопрос: может ли общее состояние больного новорожденного ребенка, даже если болезнь протекает в легкой форме, быть удовлетворительным?

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, «если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного». Видели ли вы новорожденного ребенка с декомпенсацией хотя бы одной витальной функции, чтобы это не представляло опасности для его жизни?

Общее состояние больного определяют, как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к инвалидности. Думаю, что любой неонатолог по этому определению оценил бы состояние новорожденного как критическое, которое «…характеризуется резким нарушением основных жизненно важных функций организма. Без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или минут».

Выходит, так, что неонатологи склонны преувеличивать степень тяжести своих пациентов? Да, потому что мы знаем насколько быстро может меняться состояние ребенка и какую порой фатальную роль играет недооценка тяжести состояния.

Попытки объективизировать, создать количественную оценку тяжести состояния больных предпринимаются уже более полувека. Шкалы оценки тяжести, используемые в неонатологии:

• PIM II — The Pediatric Index of Mortality for Children Receiving Intensive Care (Slater A. et al., 2003);
• PRISM III — Pediatric Risk of Mortality (Pollack M.M., et al., 1996);
• SNAP — Score for Neonatal Acute Physiology (1993 O.K.Richardson at al);
• SNAPPE — Score for Neonatal Acute Physiology-Perinatal Extension (R.C. Silveria et al 2001);
• CRIB — Clinical Risk Index for Babies (2000, 2003 G.Pany et al);
• NEOMOD — Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score (Janota J. et al.,2001);

Нужно отметить, что данные шкалы отличаются высокой валидностью, но лишь в отношении краткосрочного прогноза летальности, пока ребенок находится в ОРИТН. Одним из важных недостатков этих шкал является неспособность дифференцировать влияние интенсивной терапии на тяжесть болезни. И ни одна из предложенных шкал оценки тяжести состояния не отвечает на вопрос: какова же тяжесть состояния конкретного ребенка на момент осмотра.

Исключение составляет шкала NTISS — Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (Gray J.E., Ricahardson D.K., et al., 1992), которая оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для пациента. Использование данной щкалы диктует строгое выполнение клинических протоколов и стандартов, что не всегда возможно в связи с разным уровнем оказания медицинской помощи.

Тем не менее, разработанные неонатологические шкалы оценки тяжести могут и должны использоваться, как эффективный инструмент сравнительной оценки риска неблагоприятного исхода, а также с целью выявления потенциально хорошей практики, т.к. «… летальность более точно определяется не массой тела и гестационным возрастом, что часто используется для оценки работы различных ОРИТН, а тяжестью состояния больного, определяемого с помощью стандартизированных шкал». Кроме того, объективизация тяжести состояния больных позволяет правильно определять маршрутизацию больных, расставлять приоритеты в кадровой политике, материально – техническом оснащении медицинских организаций.

Практически описание осмотра пациента должно начинаться с оценки общего состояния. Можно ли данную оценку сделать объективной? Возвращаясь к академическому определению, тяжесть состояния пациента определяется степенью функциональной недостаточности систем жизнеобеспечения, т.е. тяжестью течения болезни. Для объективной оценки тяжести состояния используются клинические классификации нозологических форм и ранговые шкалы количественной оценки функциональной недостаточности той или иной системы организма.

Условно принято выделять пять систем жизнеобеспечения.

• Дыхательная система.
  При определении степени тяжести дыхательной недостаточности у новорожденных детей применяются шкалы Silverman–Anderson (1956 г.) и Downes (в модификации 1970г.);
• Сердечно-сосудистая система.
  Степень тяжести нарушения кровообращения у новорожденных определяют по шкале А.С. Шарыкина (2000 г.) или можно использовать менее известную шкалу R.D. Ross et al (1992 г.) в модификации НЦССХ им. Бакулева;
• Центральная нервная система.
  Оценка церебральная недостаточности осуществляется по неонатальным шкалам комы Глазго/Санкт-Петербург (2005г.) или Раймонди A.J., Hirschane J. (1984r.). Для оценки тяжести церебральной ишемии применятся классификация H.B. Sarnat и M.S. Sarnat (1976г.);
• Желудочно-кишечный тракт. Основным критерием тяжести интестинальной недостаточности является толерантность к энтеральному питанию;
• Мочевыделительная система.
  Тяжесть острого повреждения почек у новорожденных детей оценивают в соответствии с неонатальной шкалой AKIN (2011 г) или nRIFLE (2013 г).

Об оценке состояния детей с хирургической патологией очень хорошо сказал H. Selye (1950 г.) «… критические состояния прооперированных больных определяются самой операцией в не меньшей степени, чем недостаточностью любой функциональной системы. К тому же последствия такой мощной агрессии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме».

Еще есть особенные нозологии перинатального периода, которые могут обуславливать тяжесть состояния новорожденных детей. Например, асфиксия новорожденного. С 1952 года педиатры и неонатологи всего мира пользуются шкалой Вирджинии Апгар при оценке состояния новорожденного ребенка в первые минуты жизни. Именно эта шкала лежит в основе скрининга тяжести асфиксии.

Тяжесть состояния новорожденного ребенка может быть обусловлена течением гемолитической болезни, при этом основными критериями, согласно клинических рекомендаций РОН и РАСПМ (2017 г.), являются клинико-лабораторные данные.

Понятно, что в случае развития болезни страдает весь организм, а не какая-то отдельно взятая система, но всегда даже при полиорганной недостаточности можно выделить ведущий патологический синдром, который и будет определять тяжесть состояния больного ребенка.

Итак, попробуем дать определения тяжести состояния новорожденного ребенка.

Состояние может быть удовлетворительным, когда нет нарушений функции жизненно важных органов. Это транзиторные состояния периода новорожденности, недоношенность, дети с задержкой массы и роста, дети с малыми аномалиями развития (без нарушения функции органа).

О состоянии средней степени тяжести мы говорим в случае, когда функциональная недостаточность скомпрометированных систем жизнеобеспечения компенсируется самим организмом по механизмам ауторегуляции.

К критериям тяжелого состояния относятся:

• Декомпенсация функций жизненно важных органов
• Полиорганная недостаточность
• Риск летального исхода или инвалидизации
• Есть эффект от проводимой интенсивной терапии.

Эффективность интенсивной терапии отличает тяжелое состояние от критического, которое характеризуется протезированием двух и более витальных функций организма и прогрессивным ухудшением состояния, несмотря на проводимое лечение. Таким образом, на сегодняшний день проблема создания интегральных шкал оценки тяжести общего состояния новорожденных детей не теряет своей актуальности. Практически, основным критерием тяжести состояния больного является степень клинической выраженности ведущего патологического синдрома. Важно понимать, что степень тяжести состояния — величина непостоянная и должна оцениваться в динамике.