Главная страница
Запрос коммерческого предложения
Отправить сообщение Заказать обратный звонок Заявка на оборудование
 

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация при COVID-19

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация при COVID-19

Коронавирус-индуцированная болезнь 2019 (COVID-19) характеризуется широким спектром клинических вариантов течения, варьирующих от бессимптомной вирусной колонизации до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующего интубации и сложной стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В случаях крайне тяжелой дыхательной недостаточности, не позволяющей обеспечивать адекватный газообмен, несмотря на оптимизацию ведения пациента и оптимальные параметры ИВЛ, вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВ ЭКМО) может стать дополнительной опцией поддерживающей терапии в ограниченном арсенале средств против COVID-19. Эту же роль ЭКМО уже играет в лечении других тяжелых вирусных респираторных инфекций, таких как грипп H1N1 и актуальные рекомендации поддерживают применение ЭКМО при COVID- 19.

Результаты аутопсии свидетельствуют о том, что патогенез дыхательной недостаточности при COVID-19 имеет сходство с патогенезом ОРДС. Отмечается диффузное повреждение альвеол с заполнением просвета альвеол жидкостью и образованием гиалиновых мембран, что приводит к снижению комплайнса легких и гипоксемии, которая может быть достаточно выраженной. ЭКМО может быть показано пациентам с тяжелыми расстройствами оксигенации (пороговое значение индекса P/F около 80–100) на фоне дыхательной недостаточности, которая характеризуется либо периодами длительной десатурации, либо повышением давления в дыхательных путях, несмотря на оптимизацию параметров вентиляции. ЭКМО не рассматривается до тех пор, пока не становится ясно, что дальнейшее проведение ИВЛ в безопасном режиме не представляется возможным, несмотря на оптимизацию параметров вентиляции и попытки переводить пациента в положение на животе. Имеется несколько вариантов абсолютных противопоказаний к подключению ЭКМО у пациентов с COVID-19: возраст более 60 лет, полиорганная недостаточность, активное злокачественное заболевание, существующее хроническое сердечное, легочное (не включая бронхиальную астму) заболевание или патология печени, неизвестный или неопределенный неврологический статус и тяжелая нейтропения. Индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м2 рядом авторов рассматривается как относительное противопоказание, с учетом опасений за техническое обеспечение и достижение адекватных потоков вено-венозного ЭКМО в условиях выраженного ожирения. Другие относительные противопоказания по данным авторов: активное кровотечение, хроническая почечная дисфункция, иммуносупрессия и сопутствующая инфекция с мультирезистентной флорой.

Стратегия канюляции должна быть разработана с целью максимального повышения эффективности, чтобы исключить неоправданный расход ограниченных средств индивидуальной защиты (СИЗ), защищая при этом персонал от инфицирования, и минимизировать время пребывания пациентов в состоянии гипоксемии. Учитывая, что экстренные процедуры неизбежно сопровождаются более высоким риском ошибок и последующего контакта команды канюляции с COVID-19, имеет смысл организовать скрининг пациентов в ОРИТ для выявления кандидатов, которым может потребоваться сосудистый доступ для подключения ЭКМО. Таким пациентам превентивно катетеризируются правая внутренняя яремная и бедренная вена с установкой интродьюсеров (на фоне приближающегося этапа пронирования), что позволяет избежать критического этапа обеспечения сосудистого доступа в случае необходимости подключения ЭКМО. Количество медицинских работников в палате во время процедур канюляции должно быть минимально необходимым. Дополнительный персонал может находиться в ожидании, но за пределами палаты, готовым прийти на помощь в случае клинической необходимости. Важно, чтобы все потенциальные члены команды ЭКМО прошли соответствующие курсы, а также персональные тренинги по надлежащему применению СИЗ.

Основная задача вено-венозного ЭКМО состоит в том, чтобы обеспечить респираторную поддержку пациенту, пока его легкие восстанавливаются после клеточного цитотоксического повреждения, опосредованного SARS-CoV2, что позволяет использовать ультрапротективные режимы ИВЛ. При отсутствии проблем с кровоточивостью стандартно используется терапевтическая антикоагуляция. Пациенты в период функционирования ЭКМО, как правило, находятся в состоянии седации с обязательным мониторингом неврологического статуса. Проводится протективная ИВЛ. По мере восстановления функционирования легких пациента, попытке деканюляции предшествует пробная остановка подачи газа на аппарате ЭКМО. Если имеются признаки того, что поддержка больше не требуется, антикоагуляция прекращается и система ЭКМО удаляется с деканюляцией в палате. Гемостаз обеспечивается усиленными компрессирующими швами и мануальной компрессией. После деканюляции пациенты постепенно отлучаются от вентилятора.